聯新國際醫院(原壢新醫院)醫療二部

肩關節囊擴張術改善五十肩

2015-08-04 文／許嘉麟

李老師是屆退休之年的教授，幾個月前感覺到左肩有點痠痛，痛的地方不十分明顯，感覺是整片都在痛。

▲肩關節囊擴張術示意圖。（照片提供／許嘉麟）

▲在超音波導引下注射「肩關節囊擴張液」；圖為情境照，圖中患者與本文無關。（照片提供／許嘉麟）

她原本以為是睡太熟、沒有翻身造成的，但最近她發現，疼痛會傳到前肢或手肘處，連反手要扣內衣扣子時，卻怎樣也拉不到勾子，這下才感到事態嚴重，趕緊掛復健科門診。檢查發現，她的手臂已無法平貼耳朵，亦無法觸碰到對側肩胛骨，對照她的年齡、類別與職業及超音波檢查，確立診斷是很典型的「沾黏性肩關節囊炎」（俗稱「五十肩」，好發在40-60歲得名）。

這是一種肩部軟組織及關節囊腔受損之臨床表現，病人會感到肩部運動困難，造成日常生活如梳頭、拉拉鍊、開車等活動受限，更常會因夜間疼痛而無法入睡。「沾黏性肩關節囊炎」的病理機轉尚不明朗，全台灣約有40-80萬人受此疾之苦。初期病人常會解釋成太累、抱小孩、睡不好等其他原因造成，忽略了可能正在發炎且增厚的關節滑囊，往往要等到變得僵硬，影響到自我照顧時，才會尋求治療。

一般而言，透過物理治療可以增加關節活動，減少沾黏，但臨床的經驗卻發現，病人在活動時的疼痛會明顯加劇，往往會抗拒配合運動，但如此一來效果不彰，甚至導致肌肉萎縮。所幸，醫學進步，現在除了病人主動運動將沾黏處拉開，還可以施行「肩關節囊擴張術」直接處理沾黏的關節囊，病人在過程中，通常只會覺得痠痠的，而在注射後，肩關節角度可明顯增加10度、疼痛感可改善8成，目前臨床滿意度約達9成8。

五十肩是當代常見的關節問題，雖無立即性的生命危險，但造成的日常生活困擾不在話下，藉由超音波導引，病患省時、無放射線疑慮，費用也相對低廉。最重要的是，超音波導引注射可減少醫師憑手感來回穿刺造成的病人疼痛，注射後效果顯著，關節活動度能立即改善。唯有身體無病無痛，才能體會生命的美好。「肩關節囊擴張術」讓許多五十肩病人不再「諱疾忌醫」！

（作者為壢新醫院復健科醫師）

壢新醫院運動醫學中心副主任林頌凱醫師

受邀參加東森財經台「就是愛健康」節目

主題：騎對自行車益健康！傷害低！

播出時間：08/11(二)16:00-17:00

重播時間：週六7:00-8:00重播／週日14:00-17:00重播 

【騎對自行車益健康！傷害低！】
現在騎自行車是種流行，還掀起一陣瘋買自行車的潮流！但要怎麼選擇適合自己的自行車才不會帶來身體的負擔呢？騎自行車有什麼好處？有年齡上的限制嗎？有研究報告指出，騎自行車有助於長壽，還會分泌一種荷爾蒙是心胸開朗，精神愉快，真的是這樣嗎？

腳踝扭傷治不好 當心骨折了

2015-08-04 文／吳順堯

    熱愛打籃球的高中生「小科（化名）」下課後和同學「鬥牛」，跳起來搶籃板落地時，腳不小心踩到隊友而「翻船（台語為翻腳刀，正式名稱為腳踝內翻）」，頓時腳掌外側腫脹、瘀青，需要同學攙扶才能回到家。

▲紅圈處為第五蹠骨撕裂性骨折。（照片提供／吳順堯）

過了兩週，即使貼了藥膏還是感到疼痛，走路踏地時，會有刺痛感，於是就醫診治。觸診時發現，他的腳掌外緣瘀青處有不規則突起，安排X光檢查發現他的第五蹠骨底部有撕裂性骨折。因骨頭沒有位移，先幫患者製作「低溫塑型踝足支架」固定，且安排物理治療，包括治療性超音波及低能量雷射促進骨折癒合。

「小科」在這段期間要在家乖乖看NBA季後賽，暫時無法打他熱愛的籃球運動了。

打球時，不管是自己沒站穩，或者是踩到他人造成腳踝扭傷，這幾乎是每位籃球愛好者都有過的經驗。根據統計，腳踝扭傷是下肢最常見到的運動傷害，通常是踝部過度內翻且蹠曲而引起，其中最常造成的傷害是前腓距韌帶扭傷，其次還得注意前下脛腓韌帶及跟骨腓骨韌帶扭傷。

除此之外，更嚴重的就是會發生像「小科」這樣的第五蹠骨底部撕裂性骨折，這是因為腳踝扭傷時，附著在第五蹠骨底部的腓短肌肌腱過度拉扯到骨頭而造成撕裂。

通常撕裂的骨頭沒有明顯位移會採取保守治療，請病患穿著副木固定6-8週，並可視情形加上儀器治療（如超音波），雷射或震波以促進骨骼癒合，如病人疼痛改善，可適當負重行走，維持下肢關節活動度，避免肌肉萎縮及關節攣縮；但如果骨折有明顯移位，就得進行手術內固定。

通常在兩個月骨頭癒合後，可開始增加活動強度，而逐漸回到運動場上，這時最好能夠穿戴護踝，以提供保護。因為造成腳踝扭傷最強的預測因子就是之前有過扭傷。

此外，下肢外側腓短肌及腓長肌肌力訓練也可預防腳踝內翻造成的扭傷。運動愛好者切莫小看腳踝扭傷，久痛不癒宜儘快就醫，以排除骨折可能。

（作者為壢新醫院運動醫學中心主治醫師）

文.壢新醫院復健科許嘉麟醫師

      「王先生，回台灣了？」開門進來一名五十四歲西裝畢挺的中年男性，常常要國內國外拜訪客戶、巡視廠房的外商高階主管。「這個肩啊，現在舉手招計程車都有問題啊！」王先生左手搭著他右肩頭，在上舉右手時因疼痛「唉」了一聲。理學檢查發現他的肩關伸展角度受到限制，無法平貼耳朵。超音波影像檢查則顯示肩關節有積液，是典型的「五十肩」。

       五十肩又名冰凍肩，醫學上診斷名稱為沾粘性關節囊炎或肩關節攣縮，病因是肩盂肱骨關節周圍的結締組織發炎，患者會有明顯的活動受限及疼痛感。因為好發五十歲上下的長輩，症狀為肩部疼痛造成舉手困難，故此症稱作「五十肩」，是一種與年紀相關，但成因多重的常見疾病。

      「王先生，每週三天的復健，一個月內會有進展，約三個到六個月會好。不做復健會越來越嚴重喔！」王先生一聽，連忙回應：「我整天飛來飛去的，怎麼可能密集的來做復健？」王先生皺著眉，心想自己的手是不是沒救了，「沒有更快的方法了嗎？我同事說可以打類固醇，是嗎？」。類固醇固然可以止痛、消炎，但在關節活動度上改善不明顯，除了類固醇，也可以考慮「肩關節囊擴張術」。

       肩關節囊擴張術是以超音波導引的方式，將擴張劑注入沾黏的關節腔中，以液體的張力及體積將沾黏的關節腔擴張，藉以改善因沾黏造成的症狀。另外，現代以超音波導引進行注射，確認位置後再進行注射，減少過去醫師單憑手感而誤注入組織，也讓患者注射後的滿意度提升許多。除了無法持續進行復健的患者以外，當已經物理治療兩個月無明顯改善或關節嚴重疼痛者，此種療法也是一種選擇。

        一般而言，注射後一到四週會自覺關節活動度進步及疼痛減輕。比起手術，患者不需要恢復期即能進行下一步的復健運動，只要無明顯疼痛即可進行被動鐘擺運動和外展外旋的牽張運動，預防關節囊再度沾粘。王先生於診間完成肩關節囊擴張術，我開玩笑的說：「四十腰、五十肩、六十耳。之前您因為腰閃到來找我，現在則是肩關節，接下來可要小心耳朵的問題啊！」

文．壢新醫院復健科 李朝智醫師

 小叮嚀：減輕體重的負荷、慎選鞋子與鞋墊、改變生活型態與規則的運動治療，才能達到最佳的治療效果。

     足底筋膜是由很多層的纖維筋膜所構成，起點是從跟骨的內側表面，向前方延伸為一扇形，最終附著於腳趾的根部。它最主要的作用是拉緊跟骨與足部，提供在行走時能產生足夠的張力來承受足底的壓力。臨床上，不論是年輕人、中年人或是運動員，都很常遭遇到內側足底疼痛的困擾。

     其臨床特徵為早上剛下床的時候或久坐起身走路的時候最痛，但是走幾步或是下床一陣子後，疼痛便會慢慢減輕，然如果又走路過多或是站太久，腳底痛的情形又會發作。除此之外，在觸診跟骨內側時偶爾也會有壓痛。造成此病症主要的原因為足底筋膜反覆承受細微損傷而導致的局部發炎情形。 

在哪些情況下容易發生呢？常好發在站立太久、走太多不平的道路或是健康步道、慢跑、運動員訓練強度的改變、扁平足、高弓足、肥胖、不合適的鞋子等都有可能造成此病況。

診斷上除了可依靠臨床症狀外，還可利用X光或肌肉骨骼超音波來確定是否有骨折或是感染所造成的疼痛。如有懷疑神經壓迫的可能性，則可利用神經傳導與肌電圖檢查來排除。 

治療初期時，須避免劇烈運動，適時的從事衝擊性較低的活動如騎自行車、游泳來維持心肺功能。在足底筋膜的起始處給予冰敷按摩，每次15分鐘，一天三次，在鞋內放置軟膠製的鞋墊也可讓患者感到舒適感。坐著或躺著的時候，盡量使足部維持抬高的姿勢，這有益於減少局部腫脹的情形。藥物治療包括非類固醇消炎藥與止痛藥可減輕疼痛情形，但如經過兩個星期皆無效的話，則可考慮在疼痛點打入微量的類固醇。 

治療的主軸以復健為主，可使用經皮神經電刺激、超音波、體外震波、肌內效貼紮與運動治療。運動治療包括伸展運動、腳踝活動度運動與肌力訓練。其中伸展運動最主要作用在跟腱及腿後肌的伸展與足底筋膜的伸展，若經過六個月以上的治療皆無效時，才需考慮開刀。

文．壢新醫院復健科 陳妙旼主任

一般人以為中風就是肢體無力，其實正確的說法應是肢體動作控制不良。表現可以是癱軟無力、也可能是肌肉張力過強、關節攣縮，甚至有人會出現不自主的抽動。一般而言在中風初始，因為大腦控制肌肉的神經迴路中斷，所以是以肌肉無力呈現；但到中後期，則因為來自大腦的抑制協調訊息不足，導致局部神經迴路反射過強，而有肌肉過度收縮反而造成功能障礙。常常看到中風的人雖然已恢復行走能力，但是走路時無法避免呈現手臂彎曲、拳頭緊握、下肢蹬直的姿勢。對於尚需使用輪椅的患者常因腳的位置沒擺好而引起腳踝持續”打擺子”。這些都是肌肉張力及反射過強引起的。

傳統的處理方法是運用復健技巧如：拉筋、擺位、副木使用……等，甚至要服用肌肉鬆弛劑。對於頑強的局部肌張力過高可以考慮使用肉毒桿菌注射，達到肌肉放鬆的效果。後續再佐以復健訓練，讓患者的運動功能進步加快。除了促進功能回復外，肉毒桿菌注射也可以幫忙處理因為肌張力太高引起的疼痛和衛生照護問題，如：手指緊握引起手掌皮膚濕疹潰爛、大腿夾緊導致會陰部清淨困難甚至難以更換尿布。

一般對肉毒桿菌素注射的認識大多是用來去除皺紋，其實皺紋的產生是因為皮膚下層的小肌肉收縮而把皮膚給抓皺了。而肉毒桿菌就是可以讓肌肉降低甚至停止收縮，所以可以除皺。用在因為中風引起的肌肉張力過高，也是相同的道理。肉毒桿菌素施打之後藥物會在神經肌肉鍵結處阻斷神經末梢釋放傳導物質進而達到阻斷肌肉收縮之效。但是整個過程是會代謝的，所以每隔3-6個月必須再重新施打才能維持效用，

要注意的是有些中風患者的姿勢維持需要靠較高的肌肉張力來代償以維持失去的功能，如:撐直的膝蓋用以站立、行走。而肉毒桿菌素施打是會降低肌肉力量的，並非每個人都適合使用。所以是否施打就要由復健科或神經內科醫師詳細評估，與家屬和病人充分討論，如此才能調整患者的肌肉張力，達到最佳的功能重建。